Jämlik ögonsjukvård

Jämlik vård är en nyckel till medicinsk utveckling och tillit till sjukvårdssystemet. Nyligen hade jag den fina möjligheten att tala om en riktig hjärtefråga: att vården ska vara jämlik och tillgänglig för alla. Den här gången var det människor inom ögonsjukvården som bett mig komma till deras nationella konferens. 

Frågan jag ställdes inför var om vi kan våga förvänta oss jämlik vård vid grå starr eller kataraktvård i framdien. Mitt svar? Ja. Med vilja och konkreta politiska beslut liksom ett stort engagemang från profession och patienter går det att förändra vården och göra kataraktvården mer jämlik.

Här är mitt tal:

Jag vill börja med en återblick. Historien kan förklara att det råder en viss ojämlikhet när det gäller tillgång på behandling av grå starr i landet även idag.

Under 1980-talet skedde en snabb utveckling av nya metoder inom gråstarrkirurgin. I exempelvis Stockholm infördes metoden att operera grå starr i öppen vård i stället för att låta patienten ligga inne på sjukhus några dygn. Dessutom infördes ny operationsteknik som medförde snabbare synrehabilitering. Sammantaget innebar det att fler patienter kunde opereras.

På 1980-talet fanns långa väntetider och köer inom framför allt tre områden inom sjukvården där nya operationsmetoder gjort det möjligt att behandla fler patienter. Det var höftledsoperationer (plastik), kranskärlsoperationer och gråstarroperationer. De nya metoderna gav möjligheter att operera fler patienter – som tidigare inte kunde opereras.

Det skapade problem genom att patienterna fick vänta länge på vård. Det var en stor debatt om att dessa vårdköer måste förkortas. Tidningarnas löpsedlar var lika ilsket svarta då som i den vårddebatt som nu rasar i media. Väntetiderna kunde vara över ett år till en operation. Idag är väntetiderna betydligt kortare.

Inom Stockholms läns landsting löste man frågan genom att köpa in extra operationer. Många kliniker opererade under kvällar på helgerna för att korta köerna. Nya privata vårdgivare tillkom och som landstinget skrev avtal med. Dessutom fick patienterna rätt att själv välja vårdgivare när det gäller gråstarrs- och höftledsoperationer. Vilken fantastisk utveckling inom medicinteknik, nya behandlingsmetoder, läkemedel vi fått uppleva genom decennierna. Och att denna utveckling kommer patienterna till del brett i Sverige är centralt.

Jag har tittat tillbaka lite i den politiska historien. Mina företrädare i Folkpartiet la så sent som år 1988 en skrivelse i landstinget om att de så kallade upptagningsområdena skulle avskaffas i Stockholms län. Upptagningsområdena innebar att patienterna tillhörde ett sjukhus eller vårdcentral och måste gå till den vårdenheten. Därmed fick patienterna möjligheter att välja vårdgivare inom det utbud som då fanns i länet.

År 1985 utfördes 3052 gråstarroperationer och år 1987 utfördes 4800 gråstarroperationer på patienter från Stockholms län. Landstinget satsade extra pengar för att korta köerna. Det som kallades köanslag utvecklades såsmåningom till en vårdgaranti. Stockholms läns landsting köpte även in extra gråstarroperationer på Visby lasarett, som hade kortare väntetider. Det sågs inte med blida ögon från alla håll. Frågor som diskuterades i samband med vårdgarantin var om ett eller båda ögonen skulle opereras, vilka krav som skulle ställas på synskärpa mm.

De extra satsningar med köanslag och vårdgarantin orsakade politisk oeninghet. Socialdemokrater, vänsterpartister och miljöpartister var till en början emot. Landstinget i Stockholm beslutade år 1990 att införa en vårdgaranti med rätt till vård inom 3 – 6 månader. Vårdgarantin omfattade gråstarroperationer, urologi, höft- och knäleder samt kranskärlsoperationer.

Gemensamt för alla de nya metoderna var att vårdtiderna förkortades och vårdresultaten förbättrades. Väntetiderna var i regel längre i landsting utanför Stockholm, precis som idag. Inte så konstigt, utbudet av vårdgivare är betydligt större här.

Invånarna i den stora staden Stockholm har höga krav på att sjukvården ska vara tillgänglig. Långa väntetider accepteras inte. Jag har en känsla av att invånare i andra delar av landet har en större uthållighet och förnöjsamhet när det gäller att vänta på vård. Säger jag som själv är en inflyttade lantis. Men jag kan ha fel. Det kan ju också vara så att invånarna helt enkelt tvingas finna sig i de förutsättningar som för tillfället råder när behovet av vård uppstår.

Men det håller inte på sikt. Invånarna i våra olika landsting driver på och kräver förbättringar. De vill ha jämlik vård. Och de får allt större möjligheter att skaffa sig jämlik vård, utan att invänta landstingspolitikers beslut eller bekymra sig över planerarnas förutsägelser om vårdbehov i det egna länet. Jag återkommer till detta.

Samtidigt kan jag säga att mina politiska företrädare i detta län hade ett visst mod att pröva nya och okonventionella vägar. Exempelvis vågade de pröva nya ersättningssystem inom vården genom att införa prestationsersättningar i stället för en fastställd budget, införa vårdgaranti, träffa avtal med privata vårdgivare och avtal med vårdgivare utanför landstingsområdet. Jag har en känsla att de lade grunden till en skillnad mellan olika delar av landet när det gäller tillgång till kataraktvård. Jag kan se att dessa skillnader finns kvar än i dag.

Ett sätt att utjämna dessa skillnader kan vara den nya patientlagen. Jag nämnde att människor själva skaffar sig en mer jämlik tillgång till vård. Det är just patientlagen som gjort detta möjligt. Den ger möjligheter för patienter att söka öppen specialistvård i hela landet. Jag har sett att vårdgivare i Stockholms län via sociala media informerar patienter i övriga delar av landet om vårdmöjligheter i Stockholm. Och det omvända förekommer säkert också. På så sätt kan patientlagen bidra till att skillnaderna utjämnas när det möjligheter att få i olika delar av landet. Men lagen är fortfarande inte tillräckligt känd hos allmänheten. Där har vi en utmaning.

En skäl till de olika förutsättningarna i landet är kan vara möjligheten att rekrytera personal. Detta är sannerligen en utmaning i hela landet. Men storstadsområdena och inte minst här i Stockholm har vi det trots allt enklare än på många andra håll. Att klara kompetensförsörjningen är trots allt avgörande för att patienter överhuvudtaget ska kunna erbjudas vård. Om det är viktigt med många vårdgivare för att patienterna ska ha ett stort utbud att välja på är det minst lika viktigt med mångfald för att även vårdpersonalen ska ha flera arbetsgivare att välja mellan.

Den ekonomiska utvecklingen ser bekymmersam ut i vissa delar av landet och det kan begränsa möjligheterna att bygga ut sjukvården. Och blir då förstås ett direkt hot mot den jämlika vården. Därför måste varje huvudman göra stora ansträningningar för att effektivisera vården. Jag anser att Göran Stiernstedts utredning om effektiv vård ger många ledtrådar till hur vi kan skapa en mer välfungerande och effektiv sjukvård.

Befolkningsökningen är kraftig här. Populärt brukar man säga att Stockholm växer med en busslast per dag. Man kan gott tala om växtverk i huvudstadsregionen. Och vi har fler områden som växer i landet. Men vi har också områden som minskar sin befolkning och det skapar förstår helt andra utmaningar som kan vara nog så bekymmersamma, kanske tilloch med större.

Befolkningstillväxten här beror i huvudsak på att det föds många barn här i Stockholm och inflyttning av personer från andra delar av världen. Många tror att överskottet beror på att personer flyttar från andra delar av Sverige till Stockholm, men det är på långa vägar den största gruppen.

Det Nationella kataraktregistret redovisar intressanta uppgifter. Totalt gjordes drygt 111 000 gråstarroperationer år 2014 i Sverige. Nästan 60 procent av de som opererades var kvinnor och medelåldern var 73.7 år. Knappt 91 procent av operationerna gjordes inom tre månader. Det innebär att 9 procent av operationerna inte gjordes inom vårdgarantins ramar. En liten del av patienterna fick vänta mer än 18 månader – närmare bestämt 0.1 procent. Det kan finnas många olika förklaringar till det.

Den genomsnittliga väntetiden på en gråstarroperation varierar också kraftigt mellan olika delar av landet. Kortaste väntetider finns i Stockholm, Halland, Gotland och Blekinge. Där ligger väntetider under en månad. I Västernorrland och i Dalarna är väntetiderna över 2,5 månad. Är det en rimlig väntetid ur ett jämlikhetsperspektiv? Jag tycker inte det. Vårdköerna generellt växer så det knakar i stora delar av landet. Vi håller emot här i länet och har kortare köer än landet i stort. Men även här måste arbeta hårt för att bibehålla en god tillgänglighet.

Ur ett jämlikhetsperspektiv kan jag ställa mig frågan vad det beror på och finns det skillnader beroende på var patienterna bor i landet och om det finns socioekonomiska skillnader.

Av det nationella kataraktregistret framgår att det finns skillnader mellan olika kliniker och olika delar av landet när det gäller hur många patienter som blivit opererade inom 3 respektive 6 månader. En del kliniker klarar inte av dessa tidsgränser. Många kliniker uppfyller dessa tidsgränser. Glädjande nog för mig verkar samtliga vårdgivare i Stockholms län klara av att operera samtliga patienter inom tidsramen sex månader.

De vårdgivare som inte klarar detta verkar finnas väl spridda i landet. Det är svårt att dra någon definitiv slutsats om geografisk placering. Det omfattar såväl större som mindre orter. Det finns både i syd och nord samt i öst och väst.

En slutsats som jag drar av dessa skillnader är att det finns stora ojämlikheter i vården. I vissa delar landet får den enskilde patienten vänta längre på en gråstarroperation än i andra delar. Ur ett nationellt perspektiv är det inte bra.

Frågan är vad vi kan göra åt det? Jag tror att vi kan göra en del saker lokalt för att försöka förbättra situationen. Beror det på personalbrist? Har kliniken en bristfällig organisation? Är vårdkedjan optimal? Är ersättningssystemen rätt? Har vårdgrenen rätt resurser?

Lokalt är det viktigt att försöka ta reda vad bristerna beror på och vidta åtgärder för att försöka rätta till dem. En del saker kan vara svårare att rätta till än andra. Men om man inte försöker kommer skillnaderna att bestå. Jag tror att det måste vara ett gemensamt ansvar för vårdgivare, tjänstemän och politiker.

En liten möjlighet att jämna ut skillnaderna ger som sagt patientlagen. Den innebär att patienterna kan söka öppen specialistvård i hela Sverige. För patienterna innebär det att de kan söka vård där väntetiderna är kortats. Nu tror jag inte alla patienter kan utnyttja denna möjlighet – medelåldern är ju rätt så hög på de patienter som opereras för gråstarr.

Operationsfrekvensen varierar mellan delar av landet. Med det avses antal gråstarroperationer per 1 000 invånare. För hela riket är det 11,79 operationer per 1 000 invånare. I Skåne görs flest operationer – 15 operationer per 1 000 invånare och i Kalmar minst antal – drygt 8 per 1 000 invånare.

Dessa siffror kan tyda på en ojämlik vård. Vad beror dessa skillnader på? Är det rimligt med så stora skillnader? Vad står de för? Är det skillnader i medicinska bedömningar? Hur ska dessa skillnader minskas? Är det ett arbete för i huvudsak den medicinska professionen? Jag kan som lekman förstå att det kan finnas vissa skillnader. Men de här skillnaderna verkar vara för stora för att de ska kunna gå förbi opåtalade.

I Sverige har vi infört möjlighet till vårdval genom LOV – lagen om valfrihetsmodeller. Det innebär att vården kan påverkas av individens egna val. Individens eget agerande kan ha betydelse. Vårdval är en reglerad marknad som styrs hårt av ett regelverk. Det har funnits farhågor att grupper med hög utbildning och inkomst ska gynnas av systemet. Flest vårdval har införts i Stockholms läns landsting, bland annat för gråstarroperationer.

Enligt en rapport från myndigheten Vårdanalys har de behandlingar som ingår i vårdvalet ökat både sett till total volym och per invånare. Den största ökningen återfinns när det gäller gråstarroperationer. Där har vårdutnyttjandet mer än fördubblats under den tre-årsperiod som vårdvalet funnits. Detta i jämförelse med motsvarande tidsperiod före vårdvalet.

Utvecklingen är inte så anmärkningsvärd då vårdutnyttjande tidigare varit ganska lågt i Stockholms län. Dessutom var den politiska målsättningen att öka tillgängligheten när vårdval infördes.

Vårdutnyttjandet har ökat även i andra landsting. Det är mer än befolkningstillväxten. Ökningen är särskilt stor när det gäller gråstarroperationer.

Vårdval har inte inneburit någon större förskjutning mellan inkomst- och utbildningsgrupper. För höft- och knäledsplastiker finns en tendens till högre vårdutnyttjande av högutbildade och höginkomsttagare. I Stockholm har en kraftig ökning skett i samtliga åldersgrupper när det gäller gråstarroperationer. I övriga studerade landsting är utveckling mer stabil.

Det är svårt att införa en helt jämlik vård. Det finns för många och svårstyrda hinder. Men att det är svårt är inte ett skäl att inte anstränga sig.

Jag tror att det finns en stor samsyn i Sverige att vården ska vara så jämlik som möjligt. Plånbokens storlek ska inte avgöra tillgången till vård. För att uppnå detta måste vi ständigt arbeta med att förändra organisationen, arbeta med personal- och utbildningsfrågor, ersättningssystem. Medicinsk kvalitet mm. Som alltid är det ett ständigt arbete med små förändringarar som kan ge ett mycket gott slutresultat. Det kan och ska varje region och landsting göra.

Men det behövs också en uppgift för staten här. Detta vill jag se i nationell action plan från regeringens sida:

  • Ett större utbud av vårdgivare som kan kapa köer och ge patienerna vård i tid behövs. Vårdval har visat sig framgångsrikt. Alla patiener i landet borde få ökad rätt att välja vård.
  • Utredningen om vinstbegränsningar i vården, den sk Reepaluutredningen borde slängas i papperskorgen omedelbart. Den osäkerhet som utredningen och den politiska otydligheten skapar gör att vårdentreprenörer tvekar och avvaktar och patienterna går miste om vårdgivare. Jag träffade sjukvårdsministern tidigare i veckan och frågade hur regeringen tänker hantera frågan om vinstbegränsningar. Men det gick inte att få något tydligt besked.
  • Kömiljarden var ett starkt styrmedel för att få bort köerna i vården. Den hade förvisso sina brister i sin urformning. Men att avskaffa den var ett misstag. Kömiljarden borde återinföras i ny, uppdaterad form som tar fasta på hela vårdbehoven och vårdförloppet.
  • En nationell samling för utbildning av fler specialistsjuksköterskor behövs. Landstingen lappar och lagar i ett system som är utdaterat. Moderna, kompetenta sjuksköterskor kommer inte att ta ledigt för jobbet för att leva på studiemedel under utbildningen som specialistsjuksköterskor. Specialistutbildning måste ses som del av ett långt yrkesliv i vården för sjuksköterskor, liksom för läkare. Om inte annat så är detta en jämställdhetsfråga.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*